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Hautanalyse
Hautanalyse Formular
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Nachname
Geburtsdatum
1. Wie schätzen Sie ihren Fettgehalt der Haut ein?
Insgesamt sehr trocken. T-Zone sowie Wangenbereich
Im gesamten Gesicht gleichmäßig. Nicht zu ölig nicht zu trocken – normal
T-Zone öliger als Wangenbereich
Insgesamt Ölig, T-Zone sowie Wangenbereich
2. Wie schätzen Sie ihre Feuchtigkeit der Haut ein?
Insgesamt sehr trocken. T-Zone sowie Wangenbereich
Im gesamten Gesicht gleichmäßig Feuchtigkeit vorhanden
T-Zone feuchter und Wangenbereich trockener
T-Zone trockener und Wangenbereich feuchter
3. Wie schätzen Sie ihre Porigkeit der Haut ein?
Gesamtes Gesicht sehr kleinporig. T-Zone sowie Wangenbereich keine Unterschiede
T-Zone größer als Wangenbereich
Wangenbereich größer als T-Zone
Im gesamten Gesicht geweitet. T-Zone sowie Wangenbereich gleich
4. Wie schätzen Sie die Dicke ihrer Haut ein?
In der T-Zone ist meine Haut dicker als im Wangenbereich
Im Wangenbereich in meine Haut dicker als in der T-Zone
Meine Haut ist dünn (atrophisch)
Im gesamten Gesicht gleichmäßig dick
5. Wie schätzen Sie ihre Elastizität ihrer Haut ein?
Im gesamten Gesicht hoch
Wangenbereich ist elastischer als T-Zone
T-Zone ist elastischer als Wangenbereich
Im gesamten Gesicht mangelt es an Elastizität
6. Haben sie Unreinheiten?
Ja, in der T-Zone
Ja, im Wangenbereich
Ja, im gesamten Gesicht
Nein.
7. Wenn Sie ihr Gesicht reinigen, spannt Ihr Gesicht danach?
Ja, immer
Gelegentlich. Meistens wenn ich auch ein Peeling und eine Maske verwende
Nein
8. Müssen Sie sich nach jeder Reinigung eincremen, um evtl. Reizung/Rötung/Juckreiz/Spannung zu lindern?
Ja, immer
Selten
Nie
9. Bekommen Sie nach der Anwendung von Pflegeprodukten (wie Reinigung, Peeling, Cremes oder weiteres) Hautreizungen wie Rötung, Juckreiz, allergische Reaktionen o.ä.?
Nie
Selten
Häufig
Immer
10. Haben Sie in Ihrem Gesicht trockene, rissige oder raue Stellen?
Ja
Nein
11. Haben Sie in Ihrem Gesicht sichtbare geweitete Äderchen?
Ja
Nein
12. Haben Sie jemals die Diagnose Akne, Seborrhoe (fettige Haut) oder Rosazea bekommen?
Ja
Nein
13. Haben Sie jemals die Diagnose Neurodermitis, Ekzem oder Kontaktdermatitis (allergischer Hautausschlag) erhalten?
Ja
Ja, schweren Grades
Unsicher
Nein
14. Erröten Sie häufig nach Sport, in Stress- oder emotional belastenden Situationen und nach dem Konsum von Alkohol?
Nie
Manchmal
Häufig
15. Bekommen Sie nach Entzündungen wie Pickeln oder Verletzungen dunkle Flecken?
Ja
Nein
16. Haben Sie durch eine Hormontherapie (Antibabypille) oder in der Schwangerschaft dunkle Flecken im Gesicht bekommen?
Keine
Wenige
Ein paar
Viele
17. Werden die Flecken dunkler wenn Sie in die Sonne gehen?
Ja
Nein
18. Haben Sie feine Fältchen, Linien oder Falten im Gesicht?
Nein, auch nicht bei Bewegung (Stirnbewegen, Augenbrauen heben, Lachen)
Nur bei Bewegung
Ja, bei Bewegung und auch vereinzelt ohne Bewegung
Falten sind zu sehen ohne Bewegung
19. Haben sie andere Erkrankungen?
Ja
Nein
Welche?
20. Haben Sie Allergien?
Ja
Nein
Welche?
21. Nehmen Sie Medikamente ein?
Ja
Nein
Welche?
22. Haben Sie schon Erfahrung mit Retinol (Vitamin A) gemacht?
Ja
Nein
Welche?
23. Benutzen Sie bereits Produkte von ZO®SKIN HEALTH?
Ja
Nein
Welche?
24. Verwenden Sie einen Sonnenschutz?
Ja, jeden Tag
Öfters, aber nicht immer
Selten, meistens nur im Sommer
Kaum bis nie
25. Bekommen Sie schnell einen Sonnenbrand?
Ja
Nein
26. Wie viele Stunden verbringen Sie in der Woche durch Arbeit, Sport oder Aktivitäten draußen im Freien?
Keine
1-5
5-10
Mehr
27. Wie oft waren Sie, wenn überhaupt, auf einer Sonnenbank?
Nie
1-5 mal
5-10 mal
Sehr oft
28. Über Ihr ganzes Leben, wie viele Zigaretten haben Sie geraucht?
Keine
Wenige Packungen
Wenige bis einige Packungen
Ich rauche jeden Tag
Ich habe nie geraucht aber ich lebe/arbeite mit Menschen, die rauchen in meiner Gegenwart
29. Beschreiben Sie die Luftqualität, die Sie täglich um sich haben.
Die Luft ist etwas verschmutzt (Kleinstadt)
Die Luft ist verschmutzt (Großstadt)
Die Luft ist sauber, da ich auf dem Land lebe
30. Was ist Ihre natürliche Haarfarbe? (Bei grauem Haar bitte die Haarfarbe angeben die Sie davor hatten)
Blond
Braun
Schwarz
Rötlich
31. Was ist Ihre ethnische Zugehörigkeit?
Afrikanisch-Amerikanisch/Karibisch/Schwarz
Asiatisch/Indisch/Mediterran/Andere
Latein-Amerikanisch/Hispanisch
Europäisch/Kaukasisch
32. Sind Sie momentan schwanger oder stillen Sie?
Ja
Nein
33. Welche Ziele verfolgen Sie mit der medizinischen Hautpflege von ZO® SKIN HEALTH?
Anti-Aging
Pigment aufhellen
Rötungen lindern
Akne behandeln
Sonstige Ziele;
Gesicht: halblinks
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Gesicht: frontal
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Gesicht: halbrechts
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